2013年5月19日 星期日

臺灣人壽修訂「有關個人險、團體六年期壽險部份理賠給付原則公佈及如何避免理賠糾紛注意事項彙整說明」

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臺灣人壽修訂「有關個人險、團體六年期壽險部份理賠給付原則公佈及如何避免理賠糾紛注意事項彙整說明」
修訂「有關個人險、團體六年期壽險部份理賠給付原則公佈及如何避免理賠糾紛注意事項彙整說明」
一、針對業務同仁平時在行政作業或面對客戶時,常見傷害險與住院醫療險理賠問題給付原則及如何避免理賠糾紛,理賠部特彙整說明如下,目的在幫助同仁了解保單條款外再精進專業,預防理賠爭議,產生良性互動,一起提昇服務品質及效率,以期建立更良好的口碑。二、傷害險常見理賠問題給付原則:(一)傷害所致義齒融通給付原則:1意外傷害事故所致,以牙根或原生牙冠實際折斷或脫落顆數,核付義齒給付顆數。2同時製作牙橋者,除依前述核付顆數外,另加一顆核付。3每顆以不超過NT$5000元為限,列入每次傷害醫療限額內一併計算。4原為假牙且無牙根存在者,或因牙齒疾病折斷者,不在給付範圍。5適用險種:傷害限額型醫療附約。(二)傷害骨折赴國術館(接骨所)醫療融通給付原則:1傷害日額型:需檢附X光片,確認骨折程度後,依條款所訂日數表核付。2傷害限額型:(1)需檢附X光片,確認骨折後,依其限額型保費換算日額型保障額度,計算每日費用給付限額。(2)給付日數限制,依日額型條款所訂日數為依據核付。(3)核付金額併入同一次事故傷害醫療限額內計算。(4)一般挫傷不予給付。(三)傷害骨折植入鋼釘超過180天以後拔除融通給付原則:1傷害日額型:(1)達住院拔除鋼釘者,每日給付金額以其日額之1/2核付。(2)給付日數以其實際住院治療日數核算。2傷害限額型:針對該次拔除鋼釘實際醫療費用,併入同次事故傷害醫療限額內一併計算。(四)傷害所致治療復健用拐杖支架輔助器融通給付原則:1因意外傷害事故所致,且診斷書上醫師載明,因傷害程度治療及復健而有必要使用者為限。2依實際收據費用核付以不超過NT$2000元為限,併入同次事故傷害醫療限額內一併計算。3適用險種:傷害限額型醫療附約。(五)中醫醫院診所內服、外敷及水煎藥等自費費用給付原則:1非社會型,針對內服、外敷及水煎藥等自費費用合併,每日門診給付以不超過NT$500元為限。2社會型,針對內服、外敷及水煎藥等自費費用合併,每日門診給付以不超過NT$350元為限。3核付金額併入同一次事故傷害醫療限額內計算。4適用險種:傷害限額型醫療附約。(六)傷害醫療過程救護車費用給付原則:1一般傷害治療費用外,針對醫療過程救護車費用,以事故地點到最近醫院,或由急診醫院轉院至最近之上級醫院之救護車費用為限,不含特別護士費及其他費用。2上級醫院指依健保評鑑等級高於原急診醫院者。3核付金額併入同一次事故傷害醫療限額內計算。4適用險種:傷害限額型醫療附約。三、住院醫療險常見理賠問題給付原則:(一)急診觀察房給付融通原則:1保戶因傷病赴符合急診設備規範之醫院進行急診治療超過六小時以上者,以融通給付日額一日,且不適用該險種日額保險金外之其他給付項目。2診斷書上必須載明保戶到院及離院時間點。3適用險種:個人險日額型住院醫療險種,團體六年期壽險附加日額型住院醫療附約,其他通路商品日額型住院醫療險種。(二)傷病醫療過程救護車費用給付原則:1一般傷病治療,針對醫療過程救護車費用,以事故地點到最近醫院,或由急診醫院轉院至最近之上級醫院之救護車費用為限,不含特別護士費及其他費用。2上級醫院指依健保評鑑等級高於原急診醫院者。3併入住院醫療費用之雜費計算。4適用實支實付型住院醫療附約。(三)實支實付型門診手術融通給付原則:1放寬門診手術給付項目包含手術費、雜費及部份負擔。2僅限定門診手術當日之醫療費用核付。3適用實支實付型住院醫療附約。(四)長康住院醫療附約門診手術暨門診處置融通給付原則:融通項目給付倍數表如附件。(五)懷孕分娩合併症剖腹產給付原則:1中央健保局核定之區域醫院(含)以上及醫學中心等級醫院免附病歷影本。2地區醫院或基層院所,需檢附住院病歷影印、護理記錄及產程記錄或相關檢驗報告。3適用險種:長康住院醫療保險附約、新住院醫療保險附約。四、前述公佈之傷害險及住院醫療險常見問題的理賠給付原則,自文到當日起所發生之事故適用,並將依實際理賠經驗適時調整,以期更符合保險公平合理精神並落實照顧保戶的原則。五、針對業務同仁在平常作業上,如何避免理賠糾紛應注意事項,特彙整如下,供同仁參考:(一)鼓勵保戶填寫要保書被保險人告知事項時,應據實詳細告知,且勿避重就輕。(二)對於投保高醫療日額或高額旅行險、傷害險者,需注意詢問其投保家數,並詳細了解其投保動機與背景,以免道德危險件影響業務品質。(三)傷害險之職業內容等級請依實填報,勿為了幫保戶省部份保費,而造成保戶權益受損及業務上之困擾與理賠糾紛。(四)對於客戶群進行篩選,避免接觸爭議性或特殊行業的準保戶。(五)切勿非被保險人本人簽名或代為簽名。(六)盡量參加相關理賠實務課程,增加理賠專業,避免錯誤說明。

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